"Lytt, del, delta og tenk nytt! Det gir gode, effektive løsninger. Jeg skriver om helse, samfunn og kommunikasjon." - Maria Gjerpe

"Lytt, del, delta og tenk nytt! Det gir gode, effektive løsninger. Jeg skriver om helse, samfunn og kommunikasjon." - Maria Gjerpe

Nye medieplattformer kan øke pasientsikkerheten

4

Skrevet den 25. juni, 2012 av mariasmetode

Del innlegget: TW FB

Pasientsikkerhet og hvordan vi skal kunne lære av egne feil blir viktige temaer for framtiden. Jeg skrev om dette for en tid tilbake  i «Havarivesenet» og sakser derfra:

«Helsearbeidere utdannes ut av nytenkning og ikke inn i, slik utdannelsessystemet er i dag. For å kunne tenke nytt, må vi være forberedt på å ta feil. Likevel utdannes vi i ideen om å ikke ta feil. Aldri. Det å gjøre feil fremstilles som en dødssynd. Den som feiler, stigmatiseres. Stigma skaper frykt og hindrer nytenkning.» … «I alle andre sektorer der man håndterer sikkerhetsspørsmål er oppmerksomhet mot feilsøking stor. Ikke fordi man vil straffe enkeltpersoner, men fordi man ser at det å luke bort feil øker sikkerheten for de som jobber der, samtidig som det er med på å øke effektiviteten og bedre arbeidsvilkårene

Pasientsikkerhetskampanjen ble opprettet i 2011, noe jeg ble glad for å se. Formålet er å forbedre pasientsikkerheten i Norge.

Sosiale medieplattformer med potensiale
Fordi jeg selv stadig bruker sosiale medieplattformer, ser jeg et stort potensiale for helsevesenet om de tar slike plattformer i bruk. Gjennom å lytte til brukere og de som er nær den praktiske hverdagen, kan vi utvikle bedre og mer effektive tjenester, som jeg har argumentert for i posten «Hvorfor helsevesenet bør bry seg som sosiale medier.»

Ny nettjeneste etableres hos Kunnskapssenteret
Når jeg ser at Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten tar i bruk web for å kartlegge uønskede hendelser, blir jeg derfor dobbeltglad. Fra 1 juli åpner de sin nettside,www.melde.no, der de ønsker å motta vil de motta meldinger om uønskede pasienthendelser i spesialisthelsetjenesten.

Lære, ikke straffe
Flere ting skiller den nye ordningen fra den gamle. Fjerning av sanksjonsmulighet er sentralt. Meldingene skal bare brukes til læring og forbedring. Man skal melde fra mens man har hendelsen friskt i minne og innen

24 timer. Dette kan gjøres enkelt via eget webskjema fra 01.07.12 Det er menneskelig å feile. Meldingene leses i et systemperspektiv for å lete etter mulige årsaker til hendelsen. Det skal ikke være direkte personidentifiserende opplysninger om verken ansatt eller pasient, og en melding kan altså ikke føre til sanksjoner. At Kunnskapssenteret skal motta meldinger om uønskede hendelser fra hele landet gjør at de kan samle data for å avdekke nasjonale trender og kartlegge mønstre som kan skade pasientene.

Kunnskapssenteret er rett sted
Jeg er glad for at denne tjenesten er lagt til nettopp Kunnskapssenteret. Det er innhenting av kunnskap, slik at vi skal utvikle oss, dette handler om. Helsepersonell er mennesker som også blir skadelidende når uheldige hendelser oppstår. Det å kartlegge feil vi gjør, fører til en bedre hverdag for både pasient og helsepersonell. Å skulle knytte en slik meldetjeneste til en sanksjonsmyndighet, ville ikke ført til at vi lærer like mye.

Hva med primærtjenesten?
Denne tjenesten er rettet mot å finne systemfeil i spesialisttjenesten. Men hva med primærhelsetjenesten og feil som begåes der? Primærhelsetjenesten, som inkluderer fastleger, kommunehelsetjenesten og kommunallegevakt øker mest med 25 % i klagesaker mottatt i Pasientskadenemda fra 2003 til 2009. Her må vi nok også finne mulige måter å avdekke uheldige hendelser på.

Hva er en uheldig hendelse?
I det medisinske fagfeltet kaller vi en feil, eller nesten-feil som begås for «uheldige hendelser i helsevesenet». Avdøde Peter Fredrik Hjort hadde en kone som selv ble rammet av en uheldig hendelse. Som så ofte før –  personlige erfaringer fører gjerne til et langvarig og brennende engasjement, noe som igjen gjerne er nødvendig for å få til endringer.

Hjorts ønske var at vi ble mer oppmerksomme på uheldige hendelser, hvordan de skulle kunne kartlegges og hvordan vi kunne bruke de feilene vi gjorde til å bli bedre.

Peter F Hjort skriver om uheldige hendelser:

Uheldige hendelser er definert som et utilsiktet og uønsket resultat uten hensyn til konsekvenser og årsaker. De er hyppige i alle deler av helsetjenesten og rammer kanskje 10 % av alle sykehuspasienter. Amerikanske undersøkelser beregner at det dør flere pga. uheldige hendelser i sykehusene enn i veitrafikken. Rapporteringssystemene er alltid ufullstendige.
Uheldige hendelser har oftest sammensatte årsaker, og systemfeil er antakeligvis hyppigere enn menneskelige feil. Det er uklare grenser mellom uhell, feil og forsømmelser. Det er klokt å bruke det nøytrale begrepet uheldige hendelser for å unngå en primitiv jakt på syndebukker. Ca. halvparten av hendelsene kan forebygges. Alle leger, også de beste, må regne med uheldige hendelser.
Etter en uheldig hendelse må det skje to ting. Legen må straks møte pasient og pårørende åpent og ærlig, besvare spørsmål og beklage hendelsen. Dernest må hendelsen rapporteres, analyseres og utnyttes i

kvalitetsarbeidet. Begge oppgaver er forsømt – ”the conspiracy of silence”. Derfor trengs en ny kultur, både for å håndtere og for å lære av de uheldige hendelsene.

 

Kanskje er dette denne nye kulturen vi bygger i tiden som kommer? Åpenhet og orientering om å gjøre ting bedre, framfor å skyve ting under teppet? Jeg håper det. Sykehuset Østfold har gått foran og legger ut alle sine meldinger om uheldige hendelser på sin nettside.

Kudos!

 

4 Responses to Nye medieplattformer kan øke pasientsikkerheten

  1. Veldig bra 🙂 Godt at det går framover .

  2. Eva Jacobsen says:

    Jeg er helt enig at det er viktig å ha system for hvordan man kan melde uheldige hendelser. Selv har jeg skrevet brev til sykehuset om flere uheldige hendelser som gjalt samme lege, men uten å få svar, så jeg vet ikke om det ble gjort noe for å forhindre at disse hendelsene gjentar seg. Meldesystemet er første skritt, men det viktigste blir jo hvordan man reagerer på meldingene. Det er i de siste årene opprettet mange prosedyrer for at helsevernet og de ansatte ikke skal kunne anklages for å gjøre feil. Noen ganger er disse prosedyrene bra å ha, men andre ganger kommer de direkte i veien for et personlig møte med pasienten. Prosedyrer som skal redde liv i de få tilfellene hvor noen står i fare for å dø av en akutt udiagnostisert lidelse, ta sitt eget liv, eller utøve vold mot andre kan forebygge noen slike hendelser, men selve prosedyren kan føles som et overgrep av de mange som må gjennom en masse tester, innleggelser og eventuelt tvangsinnleggelser for å sikre mot feil.

  3. Pingback: Gjør flere feil! FailCon 6 juni i Oslo, Norge | Marias Metode

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *